脑卒中早期康复

脑卒中又称“中风”或者“脑血管意外”，是由于脑血管破裂或阻塞而引起脑组织损伤的疾病，主要分为出血性和缺血性脑卒中，即我们熟悉的脑梗死和脑出血。

脑卒中具有高发病率、高致残率和高死亡率的特点，全国每年有200万人新发脑卒中，将近70%的患者因脑卒中遗留下来的功能障碍而导致生活不能自理（图1 脑卒中后常见运动障碍）。脑卒中康复的目的就是改善这些功能障碍，降低患者的致残率，提高患者日常生活能力和社会参与能力，改善患者的生活质量，减轻家庭和社会的负担。

    图1  脑卒中后常见运动障碍

脑卒中患者在经过神经科系统治疗病情稳定后，即可以进行康复训练。患者的康复治疗方案需要康复医师、康复治疗师、康复护士和社会工作者等多成员组成康复团队（图2 康复团队），共同评定，共同制定早期康复方案。脑卒中患者生命体征平稳，病情不再进展时，应尽早介入康复治疗。康复训练需要考虑患者的体力，耐力和心肺功能等全身情况，在患者可以耐受的情况下，进行循序渐进的康复。

图2 康复团队

图3 康复团队讨论病例

1.早期良肢位摆放，体位转移，关节活动度训练

    脑卒中患者早期的良肢位摆放、体位转移和关节活动度训练能够减少并发症，加快康复恢复速度。

脑卒中患者的良肢位摆放非常重要，应贯穿脑卒中康复治疗的整个时期。鼓励患者进行患侧卧位（图4 患侧卧位），适当的健侧卧位（图5），每两个小时换一次体位，尽量少采用仰卧位，避免半卧位。还应该采取正确的坐姿，坐姿可以促进躯干伸展，改善身体状态和精神状态。

图4 患侧卧位

图5 健侧卧位

体位转移包括床上侧面、前后移动；健侧翻身、患侧翻身坐起训练；床上、轮椅的转移等训练。依照被动-辅助-主动的顺序循序进行。脑卒中患者卧床时，应尽早在护理人员的看护下进行体位转移训练，尽早离床，并注意安全问题。

关节活动度训练可以维持关节的正常活动范围，防止产生废用性肌肉萎缩，促进身体机能的恢复。关节活动度的训练以患侧为主，健侧为辅，包括肢体关节和躯干的脊柱关节，以被动-辅助-主动的顺序循序进行。在进行训练时应注意保护关节，避免产生损伤。

2.站立、步行康复训练

脑卒中患者长期卧床会影响患者的恢复潜能，进行早期的站立行走训练可以改善患者的步行能力，及早的离床进行相关站立步行训练可以显著提高患者的移动能力。患者还应该进行抗重力肌的训练，积极进行下肢负重、重心转移和迈步训练，为步行训练夯实基础。

3.肌力与肌张力

脑卒中患者肌无力和肌张力高是影响患者运动功能的主要原因。   

脑卒中肢体肌力低下的患者早期应进行提高肌肉力量强化训练，针对相应肌肉进行抗阻训练，屈伸肌肉的肌力强化训练，并给予神经肌肉电刺激、生物反馈疗法等康复治疗方式，提高患者肌肉力量。

脑卒中患者早期肢体处于软瘫状态，随着病情恢复和主动运动的功能增加，患者瘫痪肢体的肌张力逐渐增加，可能会出现痉挛，痉挛会限制肢体活动，影响康复进程。常规缓解痉挛治疗主要包括体位摆放，关节活动度训练、被动伸展等。替扎尼定、巴氯芬、丹曲林是常用的治疗痉挛的口服药，局部注射A型肉毒素配合康复训练也可以改善痉挛。

       6.语言与认知

脑卒中患者中有40%存在交流障碍，最常见的是失语和构音障碍。早期言语治疗师可针对患者的听、说、读、写、复述等障碍进行评价、并给予相应简单指令训练。

脑卒中后认知障碍可应用简易精神状态检查（MMSE），蒙特利尔认知评估量表（MoCA）进行筛查，早期进行针对性的康复。

        7.吞咽、营养

吞咽障碍是脑卒中常见的功能障碍，吞咽功能减退可造成误吸，进展为肺炎，严重影响患者的康复进程（图6）。吞咽障碍的治疗可以使患者能够安全、充分、有效地汲取营养和水分，促进患者的功能恢复。吞咽障碍的患者可进行口轮匝肌、舌运动、咽喉运动和冰刺激等训练，并进行营养筛查，如果存在营养不良，应给予营养支持。

图6  吞咽困难造成的不良后果

8.护理

康复护理是脑卒中康复中的重要内容，包括患者的皮肤管理，大小便功能的管理和康复，良肢位的摆放和体位转移等（图7）。有效的康复护理能够明显促进患者功能康复，减少并发症，提高日常生活能力。加强康复护理的健康宣教和护理指导，调动患者本人，家属及其他护理人员的参与，提高患者信心，提高患者的康复质量。

图7  康复护理

及早的对脑卒中患者进行康复治疗可以提高患者肢体运动功能，最大程度的减轻障碍，改善功能，能够使患者更好的回归家庭，融入社会。

（康复医学科  刘思豪  审校：张玉梅）